Cadre réservé à l’administration
Date de RDV  avec la direction :………………….
  Liste d’attente 
 Inscription acceptée par la direction
  Inscription confirmé par la famille - A versé un chèque de 40 €uros d’arrhes
  Livret de famille     Carnet de vaccination
  Carnet de santé
 PAI ou PAP ou PPS

                
               VANNES
                  	V        

     Demande d'inscription 
	  à remplir s.v.p en LETTRES CAPITALES

 
NOM de l'élève : .... ........... .. .... ... .. ..... .......... .... .. Prénom : .......... ....... .. .. ..... ... .... ... ..... .  F M
Né(é)  le:  ……../......./.......     à: ........................... Arrondissement ………Dept :............Nationalité:………………....

Aîné de la fratrie  Oui   Non          En future classe de : ................................................... ……….                         

Concernant les classes PS / MS / GS et CP- CE1 - CE2,  Cocher votre souhait de Pédagogie :

Classique       OU    Montessori  
	 Seuls les enfants qui ont commencé leur cursus en PS et CP filière Montessori (3/6 -6/9) peuvent s'inscrire et poursuivre en classe Montessori.

                                                            FRERES ET SOEURS	
Nom et Prénom	Année de naissance	Classe	Etablissement fréquenté	

				
  
SCOLARITE ANTERIEURE Joindre la photocopie des bulletins scolaires des deux années précédentes pour le primaire  et pour la maternelle à partir de la moyenne section.	
Année scolaire	Classe	                       Etablissement et adresse	

			

RESPONSABLE LEGAL - En cas de séparation, adressez la copie du jugement de divorce/séparation mentionnant la résidence de l'enfant, l'autorité parentale et les modalités financières liées à l'éducation de l'enfant.
Cocher svp la Situation Familiale :     Marié/Pacsé  □      Séparés/Divorcé  □  	
	Responsable 1	Responsable 2	
Nom	 	 	
Prénom	 	 	
Adresse	 	 	
Portable(	 	 	
Mèl (en lettres capitales)	 	 	
Profession	 	 	
Employeur	 	 	

PROJET D'ACCUEIL :
Votre enfant bénéficie d'un projet d'accueil Si oui Cocher et Joindre une copie	 PAI Médical

SUIVI PARAMEDICAL (orthophonie - psychomotricité - psychologue graphothérapie) :
…………………………………………………………………………………………………….……………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………………………....

ACTIVITES EXTRA-SCOLAIRES : ……………………………………………………………………………………………………….. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………...

REGLEMENT DES ARRHES
Je joins à ma demande d'inscription le règlement de 40 euros par enfant NON  remboursable. 
Montant qui sera déduit de la première facturation de Septembre 2022.   
 Chèque à l'ordre de l'OGEC Nicolazic-La Salle, encaissé dès réception.

- Indiquez le nom du titulaire du chèque : ……………………………………………….
- le N° du chèque  : ……………………….-  le nom de votre banque : ……………………………………..

	FACTURATION en cas de parents séparés/divorcés, merci de renseigner ci-dessous : 
Si Facturation à 100 % d’un des responsables : Précisez NOM et prénom du parent qui règlera la facture :
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Facturation à 100 % d’une tiers personne Précisez le lien avec l’élève , le nom et prénom de la personne qui règlera la facture, ainsi que son adresse, téléphone et mail :
NOM Et Prénom ………………………..………………Adresse : …………………………………………………………………
Tel.Port :……………..…………………… Mail : …………………………………………………………………………………….

divisée à 50% chacun	
Facturation Père	
Facturation Mère	
Scolarité	 50%      100 %	 50%      100 %	
Restauration	 50%      100 %	 50%      100 %	
Garderie & Etude	 50%      100 %	 50%      100 %	
Si facturation selon un planning de garde alternée : Fournir le calendrier s’il-vous plait OU préciser semaine
 (père ou mère) PAIRE ou  (père ou mère) IMPAIRE Mère…………………………………………………………………

OU
Si Facture partagée
selon les postes					

	

Date et SIGNATURES des 2 parents OBLIGATOIRE (sauf si un seul parent exerce l'autorité parentale - joindre justificatif)

Père
	Mère	

Documents à fournir:		Photocopie du livret de famille Photocopie du carnet de vaccination
La copie du jugement de divorce/séparation mentionnant la résidence de l'enfant, les modalités de garde,  l'autorité parentale et les modalités financières liées à l'éducation de l'enfant.
Copie du Projet d’Accueil Individualisé à renouveler2